摘要：2023年7月23日14时52分许，位于黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区的齐齐哈尔市第三十四中学校体育馆屋顶发生坍塌事故，造成11人死亡、7人受伤，直接经济损失1254.1万元。事故共造成11人死亡，7人受伤。下载：齐齐哈尔第三十四中学校“7·23”重大坍塌事故调查报告.pdf...

2023年7月23日14时52分左右，黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区齐齐哈尔第三十四中学体育馆屋顶垮塌，造成11人死亡、7人受伤，直接经济损失1254.1万元。

经调查，齐齐哈尔市第三十四中学“7·23”体育馆屋顶塌陷事故系违规修缮施工、违规堆放珍珠岩、珍珠岩堆积，造成雨水滞留、导致体育馆屋顶荷载大幅增加，超过承重极限。 ，造成重大生产安全事故，导致瞬间倒塌。

事故发生了什么

2023年7月23日13时，三十四中两名教练带领17名女排队员在体育馆开始排球训练。 14时52分左右，体育馆屋顶完全倒塌。 14时54分，附近居民拨打110，14时55分，通知119、120救援。 其中，4人自行逃生（3人受伤，1人未受伤），15人被困。 从事故发生后的搜救位置分析，看台一侧有3人，看台左侧有3人，事故发生时看台上有5人。 对面，4人在场中央。 事故造成11人死亡、7人受伤。

直接原因

调查认定，事故直接原因为：多次屋顶维修增加荷载，屋顶堆放珍珠岩，珍珠岩堆放造成雨水滞留，荷载持续增加。 综合作用下，网架结构严重超载变形，导致屋顶瞬间倒塌。

屋顶维修导致网架结构荷载超过极限。 体育馆自1997年建成投入使用以来，已对屋顶进行了3次防水、保温维修。 1997年竣工时屋顶永久荷载实测值为2.31kN/m2。 2001年第一次维修荷载增量为0.43kN/m2，是竣工时的0.19倍。 2004年第二次维护荷载增量为0.03kN/m2。 m2，可以忽略； 2017年第三次维修荷载增加值为2.02kN/m2，是竣工时的0.88倍。 3次修复后顶板累计荷载增量为2.48 kN/m2，是竣工时的1.06倍。 其中，2017年第三次检修时，施工单位未按照设计要求对原隔汽层以上的结构层进行拆除重做，是造成第三次检修时荷载堆积的主要原因。

在屋顶上堆放珍珠岩并保留雨水会增加荷载。 体育馆屋顶堆放珍珠岩和防风压盖，导致堆放面积单位面积荷载增量约为0.61kN/m2，是竣工后的0.26倍。 由于屋顶面积近70%都是珍珠岩堆放而成，雨水积聚在覆盖珍珠岩的防雨布上，珍珠岩吸收水分，造成雨水滞留。 根据逐级增量荷载法分析计算，当雨水滞留荷载增加到1.0 kN/m2时，是竣工时的0.43倍，网架结构处于临界应力状态。状态。 此时珍珠岩的堆放导致屋面累积荷载增量为1.61 kN/m2，是竣工时的0.69倍。

网格结构的变形导致瞬间倒塌。 受屋顶珍珠岩堆放引起的雨水滞留荷载逐渐增大的影响，网架结构构件逐渐从弹性工作状态进入弹塑性工作状态。 当雨水滞留荷载增加到1.0 kN/m2时，网格受压杆的最大压应力为-274MPa，受拉杆的最大拉应力为277MPa。 虽然仍小于实测钢材311MPa的屈服强度，但16根受压腹杆和31根上弦受压杆并没有满足稳定承载力的计算要求。 此时计算出的跨中网架结构挠度达到174mm，超过规范规定的网架结构允许挠度110.4mm； 支架最不利水平横向位移达39mm。 在该阶段的荷载作用下，最不利的上弦受压杆变得不稳定。 支架受力状态的突然变化，导致支架横肋板前肢在压力作用下发生弯曲、塌陷，瞬间导致网格中更多支架的连续破坏。 和彻底崩溃。 经分析判断，跨楼板前肢受压屈曲失稳破坏形态与现场实际破坏形态基本一致。

间接原因

1、建设单位未履行质量安全生产主体责任，未取得施工许可证就开工建设，缺乏施工单位、监理单位指导、检查和监督管理，组织虚假竣工验收的。

2、施工单位质量安全生产责任严重缺失。 非法出借资质，无证施工。 安全管理人员未到岗履行职责。 实际项目经理不具备专业资格。 它向不具备资质的人非法分包工程。 个别不按设计图纸施工，降低工程质量标准，造成施工现场管理混乱。

3、监理单位未履行质量安全生产主体责任，现场监理人员数量不满足监理工作需要，发现施工单位注册管理人员未到场履行职责的其职责和实际现场项目经理不具备专业资质，未经批准擅自施工。 违法违规行为不予制止、隐蔽项目不予待命、监管记录造假等。

4.行业监管部门履行监管职责不充分。

主要教训

（一）安全发展理念不牢固

齐齐哈尔市、龙沙区有关部门在牢固树立底线思维和红线意识、统筹协调安全和发展两大问题上存在差距。 对现有住宅建筑的主要安全隐患认识不足，对校园建筑安全管理重视不够。 城乡住房建设安全专项整治工作重部署不重落实。 隐患排查不细致，风险分析不全面，管控措施不力，监督管理层失职，违法建设现象长期存在，为重大专项治理奠定了基础。安全隐患。

（二）违法建设、肆意行为

施工单位缺乏对施工单位和监理单位的监督管理，默许施工单位在倒塌体育馆无法进入的屋顶上非法堆放珍珠岩。 建设单位知法犯法，法治意识淡薄，非法出借资质经营作业，无证开工，无资质施工，不按工程设计图纸施工，施工管理混乱； 监理单位严重违反《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑安全法》等有关法律、法规、标准和规范，配合建设单位参与欺诈并承担风险。

（三）行业部门监管缺失

教育部门对校园住房安全检查整顿工作宣传培训不够，对校园住房安全检查指导不够。 区级部门未按照重大事故隐患排查整治2023年行动要求提出和制定重点检查整改事项，未对学校屋顶隐患排查结果进行检查。 有效追踪导致涉事体育馆屋顶非法存放珍珠岩，管道泄漏失控。 住房城乡建设部门对建设工程施工许可事后监管不严格，不重视建设工程安全监管和执法检查。 区级部门对监管权限内项目政府采购验收管理不严格，未发现项目建设单位因违规施工引发事故。 增加了体育馆屋顶荷载，破坏结构稳定性，公司未履行相应监管职责。 城管部门对城市既有房屋安全检查整改组织不够、指导不够。 未对城镇现有非住宅房屋隐患进行日常检查和整改，没有履行好职责。

（四）既有建筑安全管理存在缺陷

随着既有建筑数量不断增加，建筑结构构件、设施设备逐年老化，安全风险日益凸显。 但现有的安全管理存在明显缺陷，与工作要求不相适应。 业主未尽到既有建筑物安全责任人的义务。 改建、修缮时，不充分了解建筑结构、工龄等基本情况，不主动了解基本施工程序，未依法办理相应审批手续。 行业管理部门建筑安全治理体系不健全，工作机制不完善，安全管理制度不健全，缺乏必要的指导和检查。

事故预防及整改措施建议

（一）进一步树立安全发展理念

各级党委和政府特别是齐齐哈尔市政府、龙沙区政府要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《黑龙江省安全生产条例》和《安全生产条例》的有关规定。地方党政领导干部安全生产责任制，认真履行地方政府安全生产监督管理职责，督促本行政区域内生产经营单位全面落实安全生产主体责任。 要认真汲取事故惨痛教训，开展警示宣传，督促有关单位以案为鉴，举一反三，强化安全意识，充分认识施工领域存在的突出问题，特别是在行政事业单位建设项目安全管理方面，压实各环节职责。 落实综合政策，严格整治，营造安全发展良好环境。

（二）进一步强化企业法治意识

各生产经营单位要强化安全生产红线意识，切实落实安全生产主体责任。 严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》等法律、法规和部门规章的规定，合法经营，遵守法律。 要建立健全安全生产责任制度和安全生产规章制度，加大安全生产资金、物资、技术、人员投入，全面构建安全风险分级管控和安全隐患双重防范机制排查治理，完善风险防范和化解机制。 改善安全生产条件，提高安全生产水平。

要加强事故案件警示教育，采取有力措施，彻底整改和消除建筑施工企业存在的专业安全管理人员不足、安全管理制度落实不到位、安全监管人员不力、人员资质不合格等问题。进入现场、员工未经安全教育培训就上岗等存在诸多安全隐患，确保企业安全生产和人民群众生命安全。

（三）深入开展校园安全隐患排查整治

齐齐哈尔市政府和有关部门要进一步提高政治站位，严格落实安全生产责任制，强化行业部门监管责任，毫不放松落实各项安全生产任务。 要紧盯重点环节齐齐哈尔钢结构工程，对校园周边薄弱环节和突出问题进行全面分析研判，通过召开校园周边环境综合治理联席会议，谋划部署专项治理措施。 要加强校园安全隐患排查，加大校园内体育馆、美术馆、报告厅、图书馆、会议室等大跨度钢结构屋面隐患排查力度，建立“一室一厅”。 “一策”整改危房账目，促进隐患消除。 号码管理。 要高标准强化整改，重点抓好校园建筑建设、消防、气体、实验室危化品等领域安全管理，推动隐患问题整改落实。 要开展经常性教育培训，加强校园安全管理干部专业知识培训，增强安全风险防范意识、政策法规水平和安全管理能力，切实提升校园安全治理能力。

（四）扎实做好既有建筑安全和在建工程质量安全监管工作

齐齐哈尔市政府要督促相关行业部门认真落实“管行业管安全、管业务管安全、管生产经营管安全”的要求，强化质量安全监管贯穿于项目建设的全过程。 强化房屋产权人（使用人）主体责任，落实行业主管部门监管职责，定期组织检查、督促整改。 不断完善房屋使用安全隐患发现机制。 继续开展《黑龙江省房屋安全管理条例》宣传贯彻活动。 加大对非法改建、扩建和野蛮改造的执法力度。 行业主管部门要狠抓建设单位、施工单位、设计单位、监理单位等各方的安全责任，严格排查房屋、市政工程安全隐患； 要重点整顿建设单位、施工单位、勘察设计单位、施工图审查机构、监理单位、专业承包单位、劳务公司、从业人员等违反建筑市场、工程质量、安全等法律法规的行为，及相关规定； 要督促工程建设、设计、施工、监理等参与单位严格遵守法律法规，认真履行工程开工、质量安全监督、竣工验收等相关程序，聚焦突出问题和关键要素制定有针对性的监督检查计划，加强定期监管，及时发现和处理质量安全违法行为。 要重点关注政府投资项目容差审批的安全风险，对容差项目一一进行认真细致的检查。 对不符合安全标准的，必须立即停止施工并及时整改齐齐哈尔钢结构工程，确保施工安全。

（五）大力推进建筑领域“扫黑除恶”工作

齐齐哈尔市政府及有关部门要进一步加大对建筑领域违法行为的打击力度，推动项目责任单位依法落实质量安全主体责任。 要严厉打击政府采购项目建设中“先建后批”、违法建设分包承包、关键人员不履行职责、不落实隐患排查治理规定等行为。 要加大举报违法建房监管奖励力度，调动群众监督积极性，保持“严厉打击违法违规建房”的高压态势。

（六）进一步增强落实“两个行动”的能力

齐齐哈尔市政府和有关部门要深入宣传，推动基层、企业深入了解《2023年重大事故隐患排查整治行动》的重要性、核心内容和政策措施。落实2023年生产经营单位安全生产主体责任“两个行动”。相关要求充分调动各方特别是企业主体排查风险、消除隐患、确保安全的积极性。 要结合行业特点，进一步补充完善重大隐患排查整治工作，明确整改重点事项和内容，切实完善发现问题、解决问题的标准和规范。 要加大对企业和基层监管执法人员的集中培训，让骨干人员了解掌握重大事故隐患判定标准、重点检查内容和相关法律法规，切实提高检测能力并解决问题。

下载：齐齐哈尔市第三十四中学“7·23”重大倒塌事故调查报告.pdf

2023 年中国紧急状态

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发布单位：2024中国国际应急管理展览会组委会

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