摘要：黄江钢结构工程2022年5月11日，市应急管理局收到群众来信反映：2022年5月4日下午，我市公民梁x在阳春市双滘镇黄江村委会大水坪附近山头溪边石头处死亡。阳春市“5·4”案件造成1人死亡。经调查认定，阳春市“5·4”案件事故是一起一般生产安全责任事故。...

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2022年5月11日，市应急管理局收到群众来信称：2022年5月4日下午，我市市民梁先生去世。 市公安局刑侦技术科对梁某尸体及现场进行勘察后，阳春市公安局双角镇派出所于2022年5月17日排除了刑事立案的可能性。（以下简称“阳春市公安局双角镇派出所”）阳春市5·4”案例）。

为及时、准确查明事故经过、原因和损失，查明事故性质，确定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，追究责任人事故依法追究责任，根据《生产安全事故报告和调查处理规定》（国务院令第493号），2022年8月12日，阳春市政府成立阳春市“5 ·4”案件调查组依法成立，由市政府办公室副主任担任组长，市应急管理局局长担任副组长，成员由市政府办公室副主任担任副组长，成员由市政府办公室副主任担任组长，市应急管理局局长担任副组长，成员由市应急管理局、市水务局、市公安局、市司法局、市总工会、市人力资源社会保障局、双角镇人民政府等单位。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、遵守法律法规、实事求是、注重实效”的原则。 注重充分发挥各部门职能，运用科学手段分析论证，负责查清事故情况，坚持调查与整改并重。 事故调查组通过现场检查、调查取证、检测鉴定，查清了事故发生、原因、人员伤亡和直接经济损失，确定了事故性质和责任，提出了处理措施。有关负责人及责任单位。 提出处理建议，分析事故暴露的突出问题和教训，提出加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

为贯彻落实省委、省委、市委、市政府要求，让阳春市农村群众喝上“安全水”，根据《阳春市政府关于《阳春市人民政府办公室印发《阳春市农村集中供水全覆盖行动方案》（春府办函[2021]79号），我市实施农村集中供水全面覆盖。

双角镇黄江村委会集中供水全覆盖攻坚行动项目是阳春市农村集中供水全覆盖攻坚行动项目之一。 该项目根据市委、市政府的工作要求，按照“市规划、镇组织、村实施、群众参与”的原则，采取乡村振兴的方式实施建设。市水务局按照市委、市政府的工作部署，做好统筹协调和各项日常工作。

（一）黄江村供水工程基本情况

项目名称：阳春市双角镇黄江村委会集中供水全覆盖行动项目（以下简称“黄江村供水项目”）

项目地点及地理环境：位于双角镇黄江村委会自然村。 项目特点：所有供水管道均位于浅丘陵地区、地质条件较差的一类膨胀土地区； 地形起伏较大，土石方量大； 多处管道与涵洞、下水道、雨水沟交叉； 部分管段从鱼塘下穿过，阳春市双角镇黄江村委会从东风渠下穿过，还穿过多处农舍、工厂。 施工现场属于露天施工。

2021年8月20日，阳春市双角镇黄江村委会与阳江市聚贤劳务有限公司签订《阳春市农村集中供水全覆盖行动项目建设合同》（以下简称《建设合同》） ）、与广东科能工程管理有限公司签订《水利工程建设监理合同》。

《施工合同》相关要求： 1、黄江村供水工程工期于2021年8月20日开工，2021年10月20日竣工，工期61天。 2、工程保修期为一年，自竣工验收之日起计算。

2021年12月20日，黄江村供水工程进行初步验收。 但由于水管水压不足，漏水流量较小，仍需维修整改。

（2）黄江村供水相关单位及人员情况

1、建设单位：阳春市双角镇黄江村委会（以下简称“黄江村委会”）。 法定代表人（主要负责人）：陈x； 组织类型：村民委员会； 经济产业：村民自治组织。 黄江村委会下辖30个自然村，村民约5696人。

2、设计单位：中水华创国际工程设计咨询有限公司。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。 法定代表人：崔x； 地址：陕西省西安市； 业务范围：工程勘察设计； 城乡规划编制； 土地规划编制； 项目建议书的准备； 可行性研究报告编制……（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）； 注册资本：5000万元人民币； 成立日期：2019年1月10日； 经营期限：长期。 资质等级：工程设计资质证书，取得市政行业道路工程给水工程乙级、排水工程乙级、水利行业引水引水丙级、水利行业灌排水工程丙级水利行业...

3、建设单位：阳江市聚贤劳务有限公司（以下简称“聚贤公司”）。 类型：有限责任公司（自然人独资）。 法定代表人：李X。 主要负责人、经理：卢x。 注册资本：5000万元人民币。 成立日期：2016年5月10日。经营期限：长期。 地址：阳春市春城街道（户口申报）。 经营范围：建筑工程劳务分包（不含劳务派遣）； 房屋建筑工程； 装饰工程； 土方工程； 市政公用工程； 园林绿化工程； 钢结构工程； 水利水电工程； 公路工程； 环保工程； 销售：建筑材料（不含河沙、机制沙、河卵石）； 机械设备租赁； 计算机软硬件设计、开发及技术服务； 工程监理； 工程造价咨询。 （依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动。）

莒县公司具有水利水电工程施工总承包三级施工企业资质证书，并取得了安全生产许可证。

莒县公司通过招标、报价获得黄江村供水工程建设项目。 2021年8月20日与黄江村委会签订施工合同； 1、与Lanx签订《建设合资协议》。 协议规定兰克斯为该项目的质量管理和安全生产负责人。 2、《专业作业劳务分包合同》，合同规定了专业劳务分包的范围和内容：挖掘。

经查，聚贤公司将黄江村供水工程分包给不具备资质的蓝×个人施工队施工。 施工期间，公司未履行安全生产主体责任，违规分包，未对施工人员进行安全技术交底和安全教育培训，导致作业人员安全知识匮乏，对安全风险认识不清； 未建立安全隐患排查治理制度，未如实记录事故隐患排查治理情况的； 施工过程中偷工减料，现场施工安全管理不到位。

卢x担任聚贤公司经理，是黄江村供水工程安全生产第一责任人。

经查，卢某未参与黄江村供水工程实际现场管理，未落实公司应急救援预案，未组织实施公司安全生产教育培训计划。

兰×担任莒县公司黄江村供水工程施工现场负责人，负责该项目施工现场的安全管理等现场事宜。

经查，兰盛未对施工人员进行安全生产教育和培训； 未如实记录公司向施工队进行工程安全技术交底的； 未及时查处安全生产事故隐患。

黄江村供水工程施工队由蓝×组织临时聘用的多名双角镇当地村民组成，工资为每天150元或165元。 其中，梁某是施工队队长，负责组织黄江村供水工程工人施工以及黄江村供水工程的维修保养工作。

王x担任莒县公司黄江村供水项目安全管理员，负责该项目的安全工作。

经查，该公司未组织、参加本单位的安全生产教育培训，未如实记录安全生产教育培训情况，未及时排查生产安全事故隐患。

4、监理单位：广东科能工程管理有限公司（以下简称“科能公司”）。 类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。 法定代表人：肖x。 经营范围：专业技术服务（具体经营项目请登录国家企业信用信息公示系统。依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动。） 注册资本：480001万元（人民币） ）。 成立日期：2010年5月13日。营业期限：2010年5月13日至长期。 地址：广州市天河区（仅供办公使用）。

科能公司具有水利工程施工监理丙级，并将《水利工程施工监理单位资质等级证书》延长至2021年12月31日。证书编号为：水利工程监理字第2号； 目前具有水利工程建设监理乙级资质。 证书、证书编号：水建监字

科能公司通过招标报价获得黄江村供水工程监理项目，并与建设单位黄江村委会签订监理合同。

经查，科能公司聘请了不具备监理资质的监理人员到施工现场进行监理，并准备了工程监理材料。 他们没有在黄江村供水工程大水坪村丹竹河陡峭的山腰上驻守检查输水管道施工现场。 检查中，检查未能发现并纠正聚贤公司在施工过程中偷工减料的行为，现场安全监管不到位。

郑X现任科能公司技术总监，兼任黄江村供水工程总监理工程师。 持有水利工程施工监理工程师资格证书，专业从事水利施工。

经调查发现，郑某长期不在现场，未对施工单位的安全进行监督，未在大水坪丹竹河陡峭山腰的输水管道施工现场待命检查。村、黄江村供水工程。

肖x在黄江村供水工程实际施工过程中担任现场监理，负责现场监理工作。 其未取得监事相关资格。

经查，小X未在黄江村供水工程大水坪村丹珠河陡峭山腰旁驻守检查输水管道施工现场。 他也未能检查发现并纠正聚贤公司在施工过程中偷工减料的行为。 。

郑X担任科能公司黄江村供水项目临时主管、资料员。 负责现场督导和数据工作。 其未取得监事的相关资格。

经查，郑某未到黄江村供水工程大水坪村丹竹河陡峭山腰旁观察输水管道施工现场。 他也未能对聚贤公司在施工过程中偷工减料的行为进行检查、发现和纠正。 。

（3）黄江村供水工程管道现场勘察

涉案管道安装在大水坪村丹竹河沿岸一座陡峭的山腰上。 管道距山上水泥路约70米，距底部丹珠河约20米。 坡度大于90°。 管道上长满了杂草、低矮的灌木和小树。 周围都是树木，人们很难直立并保持重心稳定。 （见图1、图2和图3）

图1（管道所在山脊混凝土路面）

图 2（坡度 > 90°） 图 3（坡度 > 90°）

案发后，阳春市公安局刑侦技术科赶到现场对死者尸体进行调查检查。 刑事技术科的意见是，梁某某是从高处坠落的。

（四）黄江村供水工程相关人员及建设情况

梁某、陈某、陈某、彭某是黄江村供水工程水源点至滤池的大水村丹竹河岭陡峭山腰上的施工人员。 他们负责处理工地杂草、安装水管。 梁某、陈某、陈某、彭某在工地施工时，聚贤公司及现场管理负责人兰某未向梁某、陈某进行技术说明，并要求其穿规定的劳动服安全防护用品（安全帽、安全绳）等安全防护用品，未经过管道安装技术安全培训就进行施工。 科能公司在该处安装管道时，未安排监理人员现场监督。

（5）黄江村供水工程水源点、滤池、清水池建设情况

1、资料中注明的水源点至滤池的镀锌管规格DN50与现场勘察中注明的镀锌管DN40规格不符。 （见图5和图6）

图5（管道标准镀锌管DN50）

图6（现场勘察管道规格镀锌管DN40）

2、资料中注明的滤池、清水池位置与现场勘察位置不符。 （见图7和图8）

图7（过滤池和清水池位置在大水坪村桥西侧）

图8（滤池、清水池实际位置为大水坪村桥西北侧）

（六）行业监督和属地管理

1、根据《阳春市人民政府办公室关于印发阳春市农村集中供水全覆盖行动方案的通知》，阳春市水务局牵头抓全局，做好统筹规划和日常工作，组织项目实施，验收并制定运维管理制度和计划。

经调查，该部门按照《阳春市农村集中供水全覆盖行动联席会议制度》、《阳春市农村集中供水全覆盖行动方案》和《阳春市农村集中供水全覆盖行动实施方案》的指导计划”。 进行日常工作并记录信息和图片。

二、阳春市双角镇人民政府作为农村饮水安全管理的责任主体，负责辖区内农村饮水安全的全面组织领导和制度保障，负责机构、人员和环境的管理。落实项目建设和运营管理资金，明确农村饮水安全管理相关部门职责分工。

经查，双角镇人民政府作为属地管理部门，未对黄江村供水工程进行有针对性的监督检查，监管力度不够。

三、阳春市双角镇农业综合服务中心（水务处）作为地方行业主管部门，负责农村饮水工程规划和项目实施方案的前期工作和组织实施，指导和监督农村饮水工程的建设和实施。农村饮水工程运行管理。 等待工作。

经查，水务部门未充分认识“管业必须管安全”的安全生产监管职责，未对莒县公司黄江村供水工程现场施工管理和科能公司监理工作进行监督施工期间监理公司。 。

二、事件发生及应急处置

（一）事故是如何发生的

黄江村供水工程已初步验收。 根据《施工合同》，水管故障的维修、保养和整改工作将由聚贤公司承担。 莒县公司委派兰梁X修理。

2022年5月1日至2日，黄江村村民打电话给陈书记反映，家里自来水压力低，水流很细。 5月2日，陈某直接打电话给梁某说明情况，并要求其修复。 5月4日上午10时30分左右，梁某给黄江村委会书记陈某打电话，通知他要去大水坪村丹竹河岭抢修自来水管道。

梁某骑着摩托车来到图9中停放摩托车的地方，从图10中箭头所指的路边摩托车停放处，向下行驶70米，到达丹竹半山腰的管道安装现场。大水坪村河岭。 沿管道平面向左行走20米，进行检查工作。 即坠落发生在图11中悬崖的正上方，并且是沿着图11中的箭头方向坠落到图12中的红圈处。

图9（梁x停摩托车的地方） 图10（梁x去管道的地方）

图11（梁x坠崖方向） 图12（梁x坠落死亡位置）

（二）应急处置情况

2022年5月4日18时左右，因梁某长时间未回家黄江钢结构工程，梁某的妻子陈某打电话给陈某秘书求助。 随后，陈××书记组织人员寻找梁××，并于19时20分左右报警。 接到报警后，双角派出所派出警力赶赴现场处置。 当日21时00分左右，梁某的尸体在黄江村委会大水坪村丹竹河石滩上被发现。

随后，双角镇卫生院医护人员赶到现场。 经检查，梁某已失去意识，皮肤发绀，瞳孔散大并固定在两侧，对光反射消失，主动脉不再搏动，心跳、呼吸停止，无生命体征。

（三）善后处理

事故发生后，双角镇人民政府、派出所、黄江村委会等相关单位立即组织人员赶赴事故现场，进行现场检查、调查取证，并对相关人员进行调查核实在事故现场。 根据情况，认真协调死者家属的安抚和善后工作。 由于协商未果，死者家属向阳春市人民法院提起民事诉讼。 阳春市人民法院于2022年9月23日作出一审判决，目前该案正在上诉中。

3、事故造成的人员伤亡

阳春市“5·4”事件造成1人死亡。 死者详情：梁某，男，53岁，户口地址：阳春市双角镇**，系莒县公司黄江村供水工程施工班组长、水管抢修维护人员。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

事故调查组通过现场勘察、调查询问、综合分析，确定了事故的直接原因：梁检查维修的水管没有安全帽、安全绳等安全防护装备，安全意识淡薄，安全风险识别能力差、危险作业、高处坠落是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、阳江市聚贤劳务有限公司 聚贤公司将黄江村供水工程分包给不具备资质的蓝×个体施工队施工。 施工期间，公司未落实安全生产主体责任，未对施工人员进行安全技术交底和安全生产教育培训，导致作业人员安全知识匮乏，对风险隐患认识不清； 未提供符合国家规定的劳动防护用品（安全产品）的。 帽子、安全绳）等安全防护用品； 未建立安全生产事故隐患排查管理制度，未如实记录安全生产事故隐患的； 施工过程中偷工减料，现场施工安全管理不到位，是造成事故的间接原因之一。 一。

2、广东科能工程管理有限公司聘请不具备监理资质的监理人员到施工现场进行监理并准备工程监理材料，但未在山珠河陡峭的山坡上进行输水管道施工现场作业黄江村供水工程大水坪村。 进行旁观和检查，未能发现并纠正和报告聚贤公司在施工过程中偷工减料的行为，现场安全监管不到位，是事故发生的间接原因之一。

3、阳春市双角镇黄江村委会缺乏对聚贤公司、科能公司的监督管理。 未落实项目业主单位的监理职责。 监理单位总监理工程师长期不在现场，监理人员无证上岗。 疏忽是造成事故的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查，确定阳春市“5.4”事故为一般生产安全事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议对相关责任人免予追究

梁河摔倒，对事故负有责任。 由于他在事故中死亡，建议免除其责任。

（二）建议行政处罚的单位

1、阳江市聚贤劳务有限公司聚贤公司作为黄江村供水工程施工单位，将黄江村供水工程分包给不具备资质的蓝×个体施工队进行施工。 施工期间，公司未落实公司安全生产主体责任，违规分包，未对施工人员进行安全技术交底和安全教育培训，导致作业人员安全知识匮乏，对安全风险认识不清，危险； 未提供符合国家规定的劳动防护用品（安全帽、安全绳）等安全防护用品的； 未建立生产事故安全隐患排查治理制度，未如实记录事故隐患排查治理情况的； 施工过程中偷工减料、现场施工安全管理不到位，其行为涉嫌违反《鉴定、调查、处理暂行办法》第五条第一款第（四）项规定。 《水利工程建设分包中违法分包等违法行为的处罚和管理》和《水利工程质量管理条例》第四十三条第（六）项、第四十九条第一项、第四十一条第二款、事故的发生，按照《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定承担责任。 建议阳春市应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予行政处罚。

2、广东科能工程管理有限公司作为黄江村供水工程监理单位，聘请无监理资质的监理人员到施工现场进行监理，并准备工程监理材料。 黄江村供水工程大水坪村陡峭的丹珠河未能监测。 驻守在半山腰的输水管道施工现场检查，检查未能发现并纠正关于聚贤公司在施工过程中偷工减料行为的报告。 现场安全监管不到位，涉嫌违反水利工程建设监理第十条规定。 第五条、第三十条规定，发生事故，主管人员应当承担责任。 建议扬丘市紧急管理部门根据法律对“工作安全违规行政惩罚措施”的第45（1）条的规定施加行政处罚（州行政惩罚措施” ）。

（3）建议行政处罚的人

1.作为负责人和朱克斯公司（Juxian Company）的总经理，卢X（Lu X）未能履行职责，没有参加Huangjiang Village供水项目的实际现场管理，未能实施该公司的紧急救援计划，未能组织和实施公司的安全生产教育和培训计划。 涉嫌违反“中华人民共和国的工作安全法”第21（3）和（6）条的行为，并对事故负责。 建议根据“中华人民共和国的工作安全法”对事故负责。 根据法律第95条第1款的规定，应根据法律施加行政处罚。

2. LAN X是负责Juxian Company Huangjiang村供水项目的建筑工地的负责人，负责现场安全管理。 未能为建筑人员提供安全生产教育和培训； 未能将公司的工程安全技术简报记录到建筑团队； 未能及时调查生产安全事故的隐藏危险，涉嫌违反《中华人民共和国生产安全法》第25条第（2）和（5）款。 建议根据“中华人民共和国生产安全法”第96条规定，扬丘市应急管理部门对行政处罚。

3.朱吉安格村供水项目的安全经理Wang Company Wang项目（2），（5）和（6）第25条第1款的“中华人民共和国生产安全法”第1款。 建议根据“中华人民共和国生产安全法”第96条规定，扬丘市应急管理部门对行政处罚。

4.郑村乡村供水项目的首席监督工程师，负责事故的检查，涉嫌违反“有关水保护项目的监督法规”第15条城市应急管理部门遵循“违反工作安全行政惩罚措施”（州政府的工作安全行动1号命令）15）第45（1）条规定应根据法律施加行政处罚。

5.作为Keneng Company的雇员和Huangjiang Village供水项目的建筑工地主管，小X尚未获得主管资格。 未能检查项目的建筑质量和安全管理并制作相应的记录； 未能旁边检查并检查丹胡河陡峭山坡上的水管建筑工地，在dashuiping村，仪式村庄，黄江村供水项目，未能检查和纠正发现的发现，据报道，据报道，Juxian Company Company Cost Colters and Corners and Corners and Corners and Corners and Corners and Corners and Corners and cormenter在施工过程中切割材料，未能监督建筑工地的安全。 上述行为涉嫌违反“有关水库项目建设的监督法规”第15条。 建议根据行政处罚措施的第45（1）条（州政府的第15号州政府），行政处罚第45（1）条应根据“安全生产非法行为”行动，行政处罚应根据法律强加。

6.作为肯尼（Keneng）公司的雇员，黄江村供水项目的临时主管和数据书记员，Zheng X负责现场监督和数据工作，并且尚未获得相关资格作为主管。 未能检查项目的建筑质量和安全管理并制作相应的记录； 未能旁边检查并检查丹胡河陡峭山坡上的水管建筑工地，在dashuiping村，仪式村庄，黄江村供水项目，未能检查和纠正发现的发现，据报道，据报道，Juxian Company Company Cost Colters and Corners and Corners and Corners and Corners and Corners and Corners and Corners and cormenter在施工过程中切割材料，未能监督建筑工地的安全。 上述行为涉嫌违反“有关水库项目建设的监督法规”第15条。 建议根据行政处罚措施的第45（1）条（第15号州行政管理命令），扬丘恩市紧急管理部门应遵循“安全生产非法行为”，应对行政处罚。依法。

（4）建议Shuangjiao镇委员会和镇政府成为处理人员

作为负责水服务部门的负责人，李X未能有效履行其职责，未能跟踪和实施集中式供水项目的安全工作，并且未能观察到朱uxian Company偷工减料和材料的问题。 建议根据相关管理条例来处理Shuangjiao镇委员会和镇政府。

作为黄江村委员会的秘书（负责人），建议根据相关的管理法规处理Shuangjiao镇委员会和市政府政府问题的监督和项目监督信息问题。

（5）建议的安全生产采访单位

作为领土管理部门，Shuangjiao镇人民政府未能进行针对性的监督和对Huangjiang村供水项目的检查，这表明监督不足。 建议扬尚市安全生产委员会采访它。

（6）其他处理建议

如果诸如市政纪律检查和监督委员会等相关部门发现上述人员或其他人涉及此案黄江钢结构工程，建议根据相关的法规和程序来处理它们。

6.预防事故和纠正措施

（1）扬兴市shuangjiao镇人民政府

有必要加强安全监督，认真地执行当地安全生产监督职责，采取有效的措施提高安全检查的质量和效率，并敦促建设各方有效地履行其安全生产的责任。

（2）扬丘市舒恩吉亚镇的黄江村委员会

有必要全面发挥建筑所有者的领导作用，加强建筑项目的全面管理，并严格审查建筑单位和监督部门的资格和人员资格。 监督建筑部门以实施安全教育和培训，监督监督部门以执行监督职责，审查监督绩效，全面发挥监督部门的作用，并确保对建筑项目的安全有效建设。

（3）Yangjiang Juxian劳动服务有限公司

有必要加强工作现场管理，定期调查和管理生产安全事故的隐藏危险，严格执行各种规章制度和安全操作程序； 加强对建筑人员的安全教育和培训，以及未接受安全教育和培训的建筑人员不允许从事工作以确保建筑安全。

（4）广东肯恩工程管理有限公司

监督责任必须严格按照法律法规进行。 首先，我们必须严格执行“有关水库项目建设的监督法规”，为项目监督机构和人员配备，并监督和管理建筑的每个链接和部分。 第二个是加强现场检查，迅速纠正违反法规，非法行动和违反劳动学科的行为，并敦促在施工过程中纠正安全危害。 如果建筑单元未能纠正隐藏的安全危害或拒绝纠正，则必须及时将其报告给建筑单元或建筑单位。 相关部门。

Yangchun City“ 5·4”案例调查团队（密封）

2022 年 10 月 27 日